Aantekeningen:

Is niet in Veurne geboren, onvindbaar
Jonge dochter, 62 jr bij overlijden

Overleden:
Tijdstip Overlijden : 16.00 u

Getuigen : Philippus Becuwe, bezondere, 83 jr ; Carolus Vilain, bezondere, 55 jr, beide alhier wonende en kennissen van de overledene.

Overleden in het burgerlijk hospitaal staende ter Houtmarkt.